別記第39号様式(第四十五条の四関係)
麻薬向精神薬原料輸入(輸出)届
業務届出年月日	　	
営業者の種類	　	
輸入(輸出)しようとする麻薬向精神薬原料	品名	数量	
	　	　	
輸入(輸出)の期間	　	
輸出(輸入)者	住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	　	
	氏名(法人にあつては、名称)	　	
輸送の方法	　	
輸入(輸出)港名	　	
輸出に係る仕向地	　	
　上記のとおり、麻薬向精神薬原料を輸入(輸出)したいので届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　
麻薬等原料営業所　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　	
　	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	(法人にあつては、名称)	
　地方厚生(支)局長　殿	
　(注意)
　　用紙の大きさは、Ａ４とすること。