別記第37号様式(第四十五条の二関係)
麻薬等原料輸入業	麻薬等原料輸出業、特定麻薬等原料製造業、特定麻薬等原料卸小売業	者業務(変更)届	
麻薬等原料営業所	所在地	　	
	名称	　	
取り扱う麻薬向精神薬原料の品名	　	
備考	　	
　上記のとおり、業務(変更)を届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日	
　	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名(法人にあつては、名称)	
　地方厚生(支)局長(都道府県知事)　殿	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　変更届の場合は、備考欄に業務を届け出た年月日、業務変更の事由及びその年月日を記載すること。