別記第36号様式(第四十五条関係)
薬局開設者等の別段の申出書
許可証の番号	第　　　　号	許可年月日	年　　月　　日	
許可の種類	　	
薬局又は営業所	所在地	　	
	名称	　	
　　向精神薬卸売業者及び向精神薬小売業者(向精神薬卸売業者)の免許を受けた者とみなされることについて別段の申出を届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日	
　	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名(法人にあつては、名称)	
　　都道府県知事　　　　殿	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　許可証の番号、年月日及び許可の種類は、医薬品医療機器等法の薬局開設の許可又は医薬品の卸売販売業の許可について記載すること。