別記第35号様式(第四十一条関係)
向精神薬事故届
免許(登録)証の番号	第　　　　号	免許(登録)年月日	年　　月　　日	
免許(登録)の種類	　	
向精神薬営業所、向精神薬試験研究施設又は病院等	所在地	　	
	名称	　	
事故が生じた向精神薬	品名	数量	
	　	　	
事故発生の状況
事故発生年月日
場所、事故の種類	　	
　上記のとおり事故が発生したので届け出ます。
　　　　年　　月　　日
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称)　　　　　　　　　　　　　　　

　地方厚生(支)局長(都道府県知事)　殿
	
　(注意)　用紙の大きさは、Ａ４とすること。