別記第33号様式(1)(第三十四条関係)
向精神薬輸出届出書
免許証の番号	第　　　　号	免許年月日	年　　月　　日	
免許の種類	　	
輸出しようとする向精神薬	品名	数量	剤型	
	　	　	　	
輸入者	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、名称	　	
輸出の期間	　	
輸送の方法	　	
輸出港名	　	
　上記のとおり、向精神薬を輸出したいので届け出ます。
　　　　　年　　月　　日	
向精神薬営業所	所在地
名称	　	
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　
氏名(法人にあっては、名称)　　　　　　　　　　　
　地方厚生(支)局長　　　　　殿	
　(注意)　用紙の大きさは、Ａ４とすること。