別記第32号様式(第二十九条、第三十二条及び第三十三条関係)
向精神薬輸入(輸出)許可申請書
免許(登録)証の番号	第　　　　号	免許(登録)年月日	年　月　日	
免許(登録)の種類	　	
輸入(輸出)しようとする向精神薬	品名	数量	
	　	　	
輸出(輸入)者	住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	　	
	氏名(法人にあつては、名称)	　	
輸入(輸出)の期間	　	
輸送の方法	　	
輸入(輸出)港名	　	
輸出に係る仕向地	　	
備考	　	
　上記のとおり、向精神薬を輸入(輸出)したいので申請します。
　　　　年　　月　　日	
　	向精神薬営業所又は向精神薬試験研究施設	所在地
名称	　	
　	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名(法人にあつては、名称)　	
　地方厚生(支)局長　殿	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　国又は地方公共団体が向精神薬試験研究施設設置者の場合は、当該向精神薬試験研究施設の長の氏名を記載すること。
　　3　特定地域へ特定向精神薬を輸出する場合は、備考欄にその旨を記載すること。