別記第30号様式(第二十五条関係)
向精神薬試験研究施設設置者登録証記載事項変更届
登録証の番号	第　　　号	登録年月日	年　月　日	
変更すべき事項	　	
変更前	向精神薬試験研究施設	所在地	　	
		名称	　	
	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあつては、名称	　	
変更後	向精神薬試験研究施設	所在地	　	
		名称	　	
	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあつては、名称	　	
変更の事由及びその年月日	　	
　上記のとおり、登録証の記載事項に変更を生じたので登録証を添えて届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日	
　	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名(法人にあつては、名称)　	
　地方厚生(支)局長(都道府県知事)　殿	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　変更前の欄及び変更後の欄には、該当する事項についてのみ記載すること。
　　3　国又は地方公共団体が設置者の場合は、氏名の欄には当該向精神薬試験研究施設の長の氏名を記載すること。