別記第29号様式(第二十四条関係)
向精神薬試験研究施設設置者登録証返納届
登録証の番号	第　　　　号	登録年月日	年　　月　　日	
向精神薬試験研究施設	所在地	　	
	名称	　	
氏名	　	
登録証返納の事由及びその年月日	　	
　上記のとおり、登録証を返納したいので届け出ます。
　　　　年　　月　　日	
　	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名(法人にあつては、名称)　	
　地方厚生(支)局長(都道府県知事)　殿	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　国又は地方公共団体が設置者の場合は、氏名の欄には当該向精神薬試験研究施設の長の氏名を記載すること。