別記第28号様式(第二十三条関係)
向精神薬試験研究施設設置者試験研究廃止届
登録証の番号	第　　　号	登録年月日	年　　月　　日	
向精神薬試験研究施設	所在地	　	
	名称	　	
氏名	　	
試験研究廃止の事由及びその年月日	　	
　上記のとおり、試験研究を廃止したので登録証を添えて届け出ます。
　　　　年　　月　　日	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
届出義務者続柄　　　　　　　
氏名(法人にあつては、名称)　
　地方厚生(支)局長(都道府県知事)　殿	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　国又は地方公共団体が設置者の場合は、氏名の欄には当該向精神薬試験研究施設の長の氏名を記載すること。