別記第27号様式(第二十二条関係)
　第　　　　号
向精神薬試験研究施設設置者登録証
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　向精神薬試験
　研究施設
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	(法人にあつては、名称)		
　　麻薬及び向精神薬取締法第50条の5第1項の規定により登録を受けた向精神薬試験研究施設設置者であることを証明する。
　　　年　　月　　日
地方厚生(支)局長(都道府県知事)　印	
　(注意)
　　用紙の大きさは、Ａ４とすること。