別記第26号様式(第二十一条関係)
収入印紙
大臣登録に限る。	向精神薬試験研究施設設置者登録申請書	

向精神薬試験研究施設	所在地	　	
	名称	　	
欠格条項
申請者の	法第51条第3項の規定により登録を取り消されたこと。	　	
学術研究又は試験検査の概要	　	
備考	　	
　上記のとおり、登録を受けたいので申請します。
　　　　年　　月　　日	
　	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名(法人にあつては、名称)　	
　地方厚生(支)局長(都道府県知事)　殿	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　収入印紙は、国の設置する向精神薬試験研究施設に係る申請書の正本にのみ貼り、消印をしないこと。
　　3　欠格条項の欄には、当該事実がないときは「なし」と記載し、当該事実があるときは、その理由及び年月日を記載すること。
　　4　国又は地方公共団体が設置者の場合は、氏名の欄には当該向精神薬試験研究施設の長の氏名を記載すること。