別記第25号様式(第二十条関係)
収入印紙
大臣免許に限る。	　	

向精神薬輸入業	向精神薬輸出業、向精神薬製造製剤業、向精神薬使用業、向精神薬卸売業、向精神薬小売業	者免許証再交付申請書	

免許証の番号	第　　　号	免許年月日	年　　月　　日	
向精神薬営業所	所在地	　	
	名称	　	
氏名	　	
再交付の事由及びその年月日	　	
　上記のとおり、免許証の再交付を申請します。
　　　　年　　月　　日	
　	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名(法人にあつては、名称)　	
　地方厚生(支)局長(都道府県知事)　殿	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　収入印紙は、向精神薬輸入業者、向精神薬輸出業者、向精神薬製造製剤業者及び向精神薬使用業者に係る申請書の正本にのみにはり、消印をしないこと。