別記第24号様式(第十九条関係)
向精神薬輸入業	向精神薬輸出業、向精神薬製造製剤業、向精神薬使用業、向精神薬卸売業、向精神薬小売業	者免許証記載事項変更届	
免許証の番号	第　　号	免許年月日	年　月　日	
変更すべき事項	　	
変更前	向精神薬営業所	所在地	　	
		名称	　	
	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあつては、名称	　	
変更後	向精神薬営業所	所在地	　	
		名称	　	
	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあつては、名称	　	
変更の事由及びその年月日	　	
　上記のとおり、免許証の記載事項に変更を生じたので免許証を添えて届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日	
　	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名(法人にあつては、名称)	
　地方厚生(支)局長(都道府県知事)　殿	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　変更前の欄及び変更後の欄には、該当する事項についてのみ記載すること。