別記第22号様式(第十七条関係)
向精神薬輸入業	向精神薬輸出業、向精神薬製造製剤業、向精神薬使用業、向精神薬卸売業、向精神薬小売業	者業務廃止届	

免許証の番号	第　　　　号	免許年月日	年　　月　　日	
向精神薬営業所	所在地	　	
	名称	　	
氏名	　	
業務廃止の事由及びその年月日	　	
　　上記のとおり、業務を廃止したので、免許証を添えて届け出ます。
　　　　　　　年　　月　　日	
　	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
届出義務者続柄　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称)　　　　　　
　　地方厚生(支)局長(都道府県知事)　殿	
　(注意)
　　用紙の大きさは、Ａ４とすること。