別記第21号様式(第十六条関係)
　第　　　　号	
向精神薬輸入業	向精神薬輸出業、向精神薬製造製剤業、向精神薬使用業、向精神薬卸売業、向精神薬小売業	者免許証	
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
　向精神薬営業所
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名(法人にあつては、名称)	
　　麻薬及び向精神薬取締法第50条第1項の規定により免許を受けた向精神薬輸入業	
向精神薬輸出業、向精神薬製造製剤業、向精神薬使用業、向精神薬卸売業、向精神薬小売業	者であることを証明する。	
　　　　年　　　月　　　日
地方厚生(支)局長(都道府県知事)　　　　印
　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　から
　　　　有効期間
　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　まで	
　(注意)
　　用紙の大きさは、Ａ４とすること。