別記第19号様式(第十二条の六関係)
調剤済麻薬廃棄届
免許証の番号	第　　　　　　号	免許年月日	年　　月　　日	
免許の種類	　	氏名	　	
麻薬業務所	所在地	　	
	名称	　	
廃棄した麻薬	品名	数量	廃棄年月日	患者の氏名	
	　	　	　	　	
廃棄の方法	　	
廃棄の理由	　	
　　上記のとおり、麻薬を廃棄したので届け出ます。
　　　　　　　年　　月　　日	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名(法人にあつては、名称)　　　　　　　　　
　　都道府県知事　　　　殿	
　(注意)
　　用紙の大きさは、Ａ４とすること。