別記第18号様式(第十二条の五関係)
麻薬事故届
免許証の番号	第　　　　号	免許年月日	年　　月　　日	
免許の種類	　	
麻薬業務所	所在地	　	
	名称	　	
事故が生じた麻薬	品名	数量	
	　	　	
事故発生の状況
事故発生年月日
場所、事故の種類	　	
　　上記のとおり、事故が発生したので届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名(法人にあつては、名称)　　　　　　　　　　　
　　厚生労働大臣(地方厚生(支)局長、都道府県知事)　　　　殿	
　(注意)　用紙の大きさは、Ａ４とすること。