別記第17号様式(第十二条関係)
麻薬譲渡証
年　　月　　日	
譲渡人の免許証の番号	第　　　　　　号	譲渡人の免許の種類	　	
譲渡人の氏名(法人にあつては、名称)	印	
麻薬業務所	所在地	　	
	名称	　	
品名	容量	箇数	数量	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　余白には、斜線を引くこと。