別記第15号様式(第十一条関係)
収入印紙	　	
封かん証紙交付申請書
免許証の番号	第　　　　号	免許年月日	年　　月　　日	
免許の種類	　	
種類	枚数	単価	金額	備考	
第12号様式の証紙	枚	60円	円	　	
第13号様式の証紙	枚	30円	円	　	
第14号様式の証紙	枚	15円	円	　	
計	枚	　	円	　	
　　上記のとおり、封かん証紙の交付を受けたいので申請します。
　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
麻薬業務所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名(法人にあつては、名称)　　　　　　　　　　　　
　　厚生労働大臣　　　　殿	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　収入印紙は、封かん証紙交付申請書の正本にのみはり、消印をしないこと。