別記第9号様式(第八条関係)
家庭麻薬製造許可申請書
免許証の番号	第　　　　　　号	免許の種類	　	免許年月日	年　　月　　日	
製造しようとする家庭麻薬	製造のために使用する麻薬	備考	
品名	数量	品名	数量		
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
製造の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　　上記のとおり、家庭麻薬を製造したいので申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
麻薬業務所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名(法人にあつては、名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　厚生労働大臣(地方厚生(支)局長)　　　　殿	
　(注意)
　　用紙の大きさは、Ａ４とすること。