別記第7号様式(第七条関係)
麻薬輸入(輸出)許可申請書
免許証の番号	第　　　　号	免許年月日	年　　月　　日	
免許の種類	　	
輸入(輸出)しようとする麻薬	品名	数量	
	　	　	
輸出(輸入)者	住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	　	
	氏名(法人にあつては、名称)	　	
輸入(輸出)の期間	　	
輸送の方法	　	
輸入(輸出)港名	　	
　　上記のとおり、麻薬を輸入(輸出)したいので申請します。
　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　
麻薬業務所　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名(法人にあつては、名称)　　　　　　
　　厚生労働大臣　　　　殿	
　(注意)
　　用紙の大きさは、Ａ４とすること。