別記第6号の2様式(第六条の二関係)
麻薬携帯輸入(輸出)許可申請書
携帯して輸入(輸出)しようとする麻薬	品名	数量	
	　	　	
入国(出国)する理由	　	
麻薬の施用を必要とする理由	　	
入国(出国)の期間	　	
入国(出国)港名	　	
　　上記のとおり、麻薬を携帯して輸入(輸出)したいので申請します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　地方厚生(支)局長　　　　殿	
　(注意)
　　用紙の大きさは、Ａ４とすること。