別記第6号様式(第六条関係)
収入印紙
大臣免許に限る。	　	

麻薬輸入業	麻薬輸出業、麻薬製造業、麻薬製剤業、家庭麻薬製造業、麻薬元卸売業、麻薬卸売業、麻薬小売業、麻薬施用、麻薬管理、麻薬研究	者免許証再交付申請書	

免許証の番号	第　　　　号	免許年月日	年　　月　　日	
麻薬業務所	所在地	　	
	名称	　	
氏名	　	
再交付の事由及びその年月日	　	
　　上記のとおり、免許証の再交付を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名(法人にあつては、名称)　　　　　　　　　　
　　厚生労働大臣(地方厚生(支)局長、都道府県知事)　殿	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　収入印紙は、麻薬輸入業者、麻薬輸出業者、麻薬製造業者、麻薬製剤業者、家庭麻薬製造業者、麻薬元卸売業者に係る申請書の正本にのみはり、消印しないこと。