別記第5号様式(第五条関係)
麻薬輸入業	麻薬輸出業、麻薬製造業、麻薬製剤業、家庭麻薬製造業、麻薬元卸売業、麻薬卸売業、麻薬小売業、麻薬施用、麻薬管理、麻薬研究	者免許証記載事項変更届	

免許証の番号	第　　　号	免許年月日	年　　月　　日	
変更すべき事項	　	
変更前	麻薬業務所	所在地	　	
		名称	　	
	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあつては、名称	　	
	従たる施設	所在地	　	
		名称	　	
変更後	麻薬業務所	所在地	　	
		名称	　	
	住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあつては、名称	　	
	従たる施設	所在地	　	
		名称	　	
変更の事由及びその年月日	　	
　　上記のとおり、免許証の記載事項に変更を生じたので免許証を添えて届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名(法人にあつては、名称)　　　　　　　　　
　　厚生労働大臣(地方厚生(支)局長、都道府県知事)　　殿	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　変更前の欄及び変更後の欄には、該当する事項についてのみ記載すること。