別記第3号様式(第三条関係)
麻薬輸入業	麻薬輸出業、麻薬製造業、麻薬製剤業、家庭麻薬製造業、麻薬元卸売業、麻薬卸売業、麻薬小売業、麻薬施用、麻薬管理、麻薬研究	者業務(研究)廃止届	
免許証の番号	第　　　　号	免許年月日	年　　月　　日	
麻薬業務所	所在地	　	
	名称	　	
氏名	　	
業務(研究)廃止の事由及びその年月日	　	
　　上記のとおり、業務(研究)を廃止したので、免許証を添えて届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
届出義務者続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあつては、名称)　　　　　　　　　　
　　厚生労働大臣(地方厚生(支)局長、都道府県知事)　殿	
　(注意)
　　用紙の大きさは、Ａ４とすること。