別記第1号様式(第一条関係)
収入
印紙
大臣免許に限る。	麻薬輸入業	麻薬輸出業、麻薬製造業、麻薬製剤業、家庭麻薬製造業、麻薬元卸売業、麻薬卸売業、麻薬小売業、麻薬施用、麻薬管理、麻薬研究	者免許申請書	

麻薬業務所	所在地	　	
	名称	　	
麻薬施用者又は麻薬研究者にあつては、従として診療又は研究に従事する麻薬診療施設又は麻薬研究施設	所在地	　	
	名称	　	
許可又は免許の番号	第　　号	許可又は免許の年月日	年　　月　　日	
の欠格条項
の業務を行なう役員を含む。)
申請者(法人にあつては、そ	(1)	法第51条第1項の規定により免許を取り消されたこと。	　	
	(2)	罰金以上の刑に処せられたこと。	　	
	(3)	医事又は薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと。	　	
備考	　	
　　上記のとおり、免許を受けたいので申請します。
　　　　年　　月　　日	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名(法人にあつては、名称)　　　　　　　　
　厚生労働大臣(地方厚生(支)局長、都道府県知事)　殿	
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　収入印紙は、麻薬輸入業者、麻薬輸出業者、麻薬製造業者、麻薬製剤業者、家庭麻薬製造業者及び麻薬元卸売業者に係る申請書の正本にのみはり、消印をしないこと。
　　3　許可又は免許の番号の欄には、麻薬営業者の免許の申請であるときは、医薬品医療機器等法の規定による許可証の番号を、麻薬施用者又は麻薬管理者の免許の申請であるときは、医師、歯科医師、獣医師又は薬剤師の免許の登録番号を記載すること。
　　4　欠格条項の(1)欄から(3)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、当該事実があるときは、(1)欄にあつてはその理由及び年月日を、(2)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(3)欄にあつてはその違反の事実及び年月日を記載すること。