別記第16号様式(第15条関係)
210mm	　	
　番　　号
収去証控
1　被収去者の住所
2　被収去者の氏名
3　収去品名
4　収去数量
5　収去目的
6　収去日時
7　収去場所
　　　年　月　日
収去者　職　氏名
　備考	　番　　号
収去証
1　被収去者の住所
2　被収去者の氏名
3　収去品名
4　収去数量
5　収去目的
6　収去日時
7　収去場所
　毒物及び劇物取締法第18条の規定に基づき、上記のとおり収去する。
　　　年　月　日
所属庁　　　　　　　　
収去者　職　氏名印	148mm