別記第7号様式(第4条の9関係)
　許可番号第　　　　　　　号

特定毒物研究者許可証

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

主たる研究所の所在地　　　　

主たる研究所の名称　　　　　

　　毒物及び劇物取締法第6条の2の規定により許可された特定毒物研究者であることを証明する。

　　　　　年　　月　　日
都道府県知事
指定都市の長	　㊞