別記第3号様式(第3条関係)

　　登録番号第　　　　　　号

毒物劇物製造業(輸入業、一般販売業、農業用品目販売業、特定品目販売業)登録票

　　氏名(法人にあつては、その名称)

　　製造所(営業所又は店舗)の所在地

　　製造所(営業所又は店舗)の名称

　　毒物及び劇物取締法第4条の規定により登録を受けた毒物劇物の製造業(輸入業、一般販売業、農業用品目販売業、特定品目販売業)者であることを証明する。

　　　年　　月　　日
都道府県知事
保健所設置市市長
特別区区長	　　印	
有効期間　　　　年　　　月　　　日から　
年　　　月　　　日まで