様式第百二十七(第二百八十条の十五関係)

原薬等登録原簿	登録
申請却下
届出の受理
登録の抹消	通知書	

登録を行つた機関	　	
件数	登録	　	
	却下	　	
	届出受理	　	
	登録の抹消	　	
備考	　	

　上記により、原薬等登録原簿に係る	登録
申請却下
届出の受理
登録の抹消	を行つたことを通知します。	

　　　　年　　月　　日

　　　独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　　

　　　厚生労働大臣　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　3　登録、申請却下、届出の受理又は登録の抹消を行つたことについて、必要に応じその内容について別紙にまとめること。