様式第百十八(第二百八十条関係)
治験中副作用等報告　整理　結果　通知書
治験中副作用等報告に関する情報の整理を行つた期間	　	
報告件数	　	
報告者数	　	
整理の結果	　	
備考	　	
　上記により、治験に係る副作用等の報告に関する情報の整理の結果を通知します。
　　　　　　年　　月　　日
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　
　　厚生労働大臣　　　　殿
(注意)

かい

　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。