様式第百十七(第二百七十八条関係)
治験計画届出　受理　通知書
治験計画届出受理件数	　	
治験計画届出受理年月日	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
備考	　	
　上記により、治験計画書の届出の受理について通知します。
　　　　　　年　　月　　日
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　
　　厚生労働大臣　　　　殿
(注意)

かい

　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。