様式第百十六(第二百七十六条関係)
治験計画調査通知書
治験薬の成分名
(一般名、治験成分記号)	　	
治験依頼者又は自ら治験を実施しようとする者	　	
届出年月日	　	
調査結果	　	
備考	　	
　上記により、治験計画に係る調査の結果を通知します。
　　　　　　年　　月　　日
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　
　　厚生労働大臣　　　　殿
(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。

かい

　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。