様式第百一(第二百四十三条関係)
感染症定期報告　調査　結果　通知書
調査の名称	　	
調査の結果	　	
備考	　	
　上記により、感染症定期報告の調査の結果を通知します。
　　　　　　年　　月　　日
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　
　　厚生労働大臣　　　　殿

かい

(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。