様式第九十八の五(第二百二十八条の二十四関係)

副作用等報告整理結果通知書

副作用等報告に関する情報の整理を行った期間	　	
報告件数	　	
報告者数	　	
整理の結果	　	
備考	　	
　上記により、副作用等報告の整理の結果を通知します。

　　　　年　　月　　日

独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　　　

　　　厚生労働大臣　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと記載すること。