様式第九十八の四(第二百二十八条の二十一、第二百二十八条の二十四関係)

副作用等報告
副作用救済給付等に関する情報	調査結果通知書	

調査の名称	　	
調査の結果	　	
備考	　	
　上記により、調査の結果を通知します。

　　　　年　　月　　日

独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　　　

　　　厚生労働大臣　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと記載すること。