様式第九十八の三(第二百二十八条の二十一関係)

副作用救済給付等に関する情報整理結果通知書

副作用救済給付等に関する情報の整理を行った期間	　	
整理件数	　	
整理の結果	　	
備考	　	
　上記により、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第68条の10第3項の規定に基づき副作用救済給付請求等の整理の結果を通知します。

　　　　年　　月　　日

独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　　　

　　　厚生労働大臣　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと記載すること。