様式第六十九(第百二十条関係)

報告書受理通知書

報告書を受けた期間	　	
報告書の受理の状況	　	
備考	　	

　上記により、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第23条の5第2項の規定に基づき報告書を受理したことを通知します。

　　　　年　　月　　日

独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　　　

　　　厚生労働大臣　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと記載すること。