様式第五十四の二(第百五条の二、第百八条の二、第百十四条の七十五の二、第百十四条の七十八の二、第百三十七条の七十一の二、第百三十七条の七十四の二関係)

　	外国製造医薬品等特例承認取得者変更届書
外国製造医療機器等特例承認取得者変更届書
外国製造再生医療等製品特例承認取得者変更届書
選任外国製造医薬品等製造販売業者変更届書
選任外国製造医療機器等製造販売業者変更届書
選任外国製造再生医療等製品製造販売業者変更届書	届出状況通知書　　	

届出を受理した期間	　	
届出受理件数	　	
届出者数	　	
備考	　	

　上記により、届出の状況を通知いたします。

　　　　　　年　　　月　　　日

独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　

　　厚生労働大臣　殿
　(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきり書くこと。