様式第三十二(第六十三条関係)
安全性定期報告　受付　通知書
対象期間	　	
受付結果	　	
備考	　	
　上記により、安全性定期報告の受付について通知します。
　　　　　　年　　月　　日
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　
　　厚生労働大臣　　　　殿
(注意)

かい

　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。