様式第三十一(第六十二条関係)
使用の成績等に関する調査の結果の報告　受付　通知書
対象期間	　	
受付結果	　	
備考	　	
　上記により、使用の成績等に関する調査の結果の報告の受付について通知します。
　　　　　　年　　月　　日
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　
　　厚生労働大臣　　　　殿
(注意)

かい

　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。