様式第二十九(第五十五条、第百十四条の三十八、第百三十七条の三十七関係)

軽微変更届出状況通知書

届出を受理した期間	　	
届出受理件数	　	
届出者数	　	
備考	　	

　上記により、軽微変更届出の状況を通知いたします。

　　　　　　年　　月　　日

独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　　

　　厚生労働大臣　　　殿

(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。

かい

　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。