様式第百十二の二(第二百六十四条関係)

医療機器
体外診断用医薬品	適合性調査結果通知書	

名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
申請者名	　	
適合性調査申請年月日	　	
調査を行つた製造所の名称	　	
調査を行つた製造所の所在地	　	
製造業者の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)	　	
製造業者の住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	　	
製造業の登録番号及び年月日		
調査結果	　	
備考	　	

　上記により、	医療機器
体外診断用医薬品	の適合性調査の結果を通知します。	
　　　　年　　月　　日

適合性調査権者　　　　　
　　　厚生労働大臣
　　　都道府県知事	殿	

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。