様式第百四(第二百四十七条関係)
立入検査
質問
収去	結果通知書	

対象者の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)	　	
対象者の住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	　	
対象者の許可又は登録	許可又は登録の種類	　	
	許可番号又は登録番号及び年月日	　	
実施年月日	　	
実施結果	　	
備考	　	

　上記により、	立入検査
質問
収去	の結果を通知します。	

　　　　年　　月　　日
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　

　　　厚生労働大臣
　　　地方厚生局長　　　　　殿
　　　都道府県知事

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　3　「対象者の許可又は登録」欄には、対象者が製造業等の許可又は登録を受けている場合に記入すること。