様式第七十五の六(第百三十七条の三十二、第百三十七条の三十七、第二百六十四条関係)

再生医療等製品　適合性調査結果通知書

名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
申請名	　	
承認申請年月日または承認年月日	　	
適合性調査申請年月日	　	
調査を行つた製造所の名称		
調査を行つた製造所の所在地		
製造業者の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)	　	
製造業者の住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	　	
製造業の許可区分又は再生医療等製品外国製造業者の認定区分	　	
製造業の許可番号又は再生医療等製品外国製造業者の認定番号及び年月日	　	
調査結果	　	
備考	　	

　上記により、再生医療等製品の適合性調査の結果を通知します。
　　　　年　　月　　日

適合性調査権者　　　　　
　　　厚生労働大臣
　　　都道府県知事	殿	

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。