様式第六十三の十九の六(第百十四条の四十五の九関係)
第　　　　号
医療機器
体外診断用医薬品	変更計画適合性確認結果通知書	

名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
区分	　	
調査項目	　	
変更計画確認番号	　	
変更計画適合性確認申請年月日	　	
製造販売業者の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)	　	
製造販売業者の住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	　	
製造販売業の許可番号及び年月日	　	
調査を行つた製造所	名称	所在地	登録番号及び年月日	製造工程	
	　	　	　	　	
確認報告書番号	　	
確認結果	　	
備考	　	

　上記により、	医療機器
体外診断用医薬品	の変更計画適合性確認の結果を通知します。	
　　　　　年　　　月　　　日
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　　印
　　住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
　　氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　殿	
(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　3　登録番号及び年月日欄及び製造工程欄は、調査を行つた施設が法第23条の2の3第1項又は法第23条の2の4第1項の規定により登録を受けた製造所である場合に記載すること。