様式第八十五(第百五十二条関係)

第1面

　	91mm	　	　	
第　　　　　号　　　　　配置従事者身分証明書	　	
　	写真	　		
		　	薬剤師
登録販売者
一般従事者	　		
		　氏名

　　上記の者は、医薬品の配置販売に従事する者であることを証明する。	　64mm	
			　	
　　　　　　年　　　月　　　日

都道府県知事　　　　印　　		

第2面

　	
　	配置販売業者	氏名	　	　	
		住所	　		
	配置従事者	生年月日	　		
		住所	　		

有効期限　　　　　　　　　　年12月31日まで