様式第八十四(第百五十一条関係)

配置従事者身分証明書交付申請書

申請者の氏名	　	
申請者の生年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
申請者の種別	薬剤師・登録販売者・一般従事者	
配置販売業者	氏名	　	
	住所	　	
	許可番号及び年月日	　	
備考	　	

上記により、配置従事者身分証明書の交付を申請します。

　　　　　年　　　月　　　日

申請者住所　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　

都道府県知事　　殿

(注意)
1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。