様式第六十三の十九の八(第百十四条の四十五の十四関係)

医療機器
体外診断用医薬品	　変更計画に従つた変更に係る届書	

承認番号	　	承認年月日		
類別	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更計画確認番号	　	変更計画確認年月日		
備考	　	

　上記により、	医療機器
体外診断用医薬品	変更計画に従つた変更に係る届出をします。	

　　　　　　年　　　月　　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

厚生労働大臣　殿

(注意)
　１　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　２　この届書は、正副２通提出すること。
　３　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。