様式第六十三の十九の四(一)(第百十四条の四十五の七関係)

医療機器変更計画確認事項軽微変更届

変更計画確認番号	　	変更計画確認年月日	　	
承認番号	　	承認年月日	　	
類別	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更理由	　	
備考	　	

　上記により、医療機器変更計画の軽微な変更の届出をします。

　　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　殿

(注意)
　１　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　２　この届出書は、正副２通提出すること。
　３　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　４　類別欄には、令別表第一による類別を記載すること。